2014年1月14日14時(shí)40分，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災?；馂倪^(guò)火面積約1080平方米，造成16人死亡，5人受傷，直接財產(chǎn)損失1620萬(wàn)元。經(jīng)查，該起火災起火原因系臺州大東鞋業(yè)有限公司東側鋼棚北半間電氣線(xiàn)路故障引燃周?chē)扇嘉锫铀隆?/p>

事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導、浙江省委省政府領(lǐng)導、公安部領(lǐng)導高度重視，國務(wù)院副總理馬凱，國務(wù)委員、公安部長(cháng)郭聲琨，國務(wù)委員王勇，公安部副部長(cháng)劉金國，浙江省委書(shū)記夏寶龍，省委副書(shū)記、省長(cháng)李強，省委副書(shū)記王輝忠，副省長(cháng)毛光烈等領(lǐng)導先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關(guān)人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發(fā)生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動(dòng)應急預案，調集人員和裝備，全力開(kāi)展搶險救援。副省長(cháng)毛光烈連夜趕至現場(chǎng)指導救治善后及事故調查等工作，并赴醫院看望慰問(wèn)傷員。國家安全監管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導也先后抵浙對事故調查相關(guān)工作進(jìn)行指導督辦。

一、起火單位及建筑情況

臺州大東鞋業(yè)有限公司為一家個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，成立于2003年6月10日，注冊資本108萬(wàn)元，現有員工90名，經(jīng)營(yíng)范圍為皮鞋制造和銷(xiāo)售，2013年產(chǎn)值約500萬(wàn)元。起火建筑系租用溫嶺市城北街道楊家渭村原村部辦公樓。

該起火建筑為三層磚混結構，高10.6米，占地面積約360平方米，總建筑面積約1080平方米，建筑東、南、北三側均違章搭建了與主體建筑相連的單層鐵皮棚，東南兩側的用于堆放成品皮鞋，北側鐵皮棚與員工宿舍相連。建筑首層為成品皮鞋加工車(chē)間，西南角設置一個(gè)辦公室兼樣品間；二層為半成品加工車(chē)間和鞋料倉庫；三層為鞋幫加工車(chē)間，西北角設置洗手間、廚房和業(yè)主休息室。

該建筑未在當地公安消防部門(mén)申請辦理過(guò)消防行政許可，建筑內未設置應有的室內消火栓、封閉樓梯間、消防應急照明和疏散指示標志等消防設施，僅配備了少量手提式滅火器。主廠(chǎng)房?jì)H在首層和二層室內樓梯處各設置1個(gè)室內消火栓，但室內消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無(wú)水狀態(tài)。建筑中部設有一部連通各層的開(kāi)敞式樓梯，主體建筑北側外墻設有一部?jì)H到達二層的室外鋼結構疏散樓梯，二層通往該室外樓梯的疏散用門(mén)未采用平開(kāi)門(mén)，而是采用了鋼制卷簾門(mén)。

租賃之初，大東鞋業(yè)有限公司未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。

二、單位內部管理和消防監管情況

經(jīng)核查，該單位非消防安全重點(diǎn)單位和公安派出所列管單位，根據浙江省鄉鎮（街道）消防安全網(wǎng)格化管理要求，由臺州溫嶺市城北街道負責監管，楊家渭村村委會(huì )主任林超具體負責。據了解，楊家渭村曾于2013年12月組織過(guò)一次安全生產(chǎn)檢查活動(dòng)，檢查人員口頭指出過(guò)該單位存在的堵塞疏散通道等安全隱患，但未留下書(shū)面記錄。

從調查情況看，該單位消防安全管理極為混亂，消防安全意識嚴重缺乏。建筑內堆放大量皮革、紙箱、粘合劑等易燃、可燃物，火災危險性很高；在建筑周?chē)S意私搭亂建鐵皮棚倉庫，增加了火災荷載，妨礙了人員疏散；生產(chǎn)期間，員工隨意將年僅三、四歲的兒童帶入生產(chǎn)車(chē)間玩耍；企業(yè)無(wú)消防安全組織，從未對員工進(jìn)行過(guò)消防安全培訓教育。

制鞋業(yè)是溫嶺市的主要產(chǎn)業(yè)之一，而且生產(chǎn)企業(yè)絕大多數為個(gè)體私營(yíng)企業(yè)、家庭作坊，僅在溫嶺市城北街道就有上千家，企業(yè)建筑普遍不符合最基本的安全生產(chǎn)條件，存在嚴重的事故隱患，近幾年已發(fā)生多起類(lèi)似火災，當地政府雖然也采取了“三改一拆”等整治行動(dòng)，但是整治不徹底、效果不明顯。

三、起火經(jīng)過(guò)和火災撲救情況

（一）起火經(jīng)過(guò)

1月14日，大東鞋業(yè)有限公司正常生產(chǎn)。當日下午，在企業(yè)車(chē)間內上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車(chē)間。其時(shí)廠(chǎng)房?jì)瓤傆嬘?1人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠(chǎng)房一層東側鐵棚內進(jìn)行包裝作業(yè)，吳昌玉負責打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當時(shí)，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側轉角的平臺處及廢棄流水線(xiàn)西側，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時(shí)40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現靠近東北角流水線(xiàn)處堆放的一排鞋箱著(zhù)火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā)現火情后，一層成品車(chē)間管理負責人余金標聞?dòng)嵙⒓蠢屡潆娤淇傠婇l，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽(tīng)到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進(jìn)行撲救和搶搬物品。因當日東北風(fēng)強勁，通過(guò)東面磚墻上排風(fēng)機孔洞進(jìn)入鐵棚，風(fēng)助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠(chǎng)房迅速蔓延。正在撲救的員工見(jiàn)火勢無(wú)法控制，便相繼逃離，并在廠(chǎng)房外呼喊樓上員工逃生。14時(shí)52分，逃離廠(chǎng)房的員工陳云剛撥通119電話(huà)報警。隨后，二層和三層部分員工通過(guò)二層外側疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

（二）火災撲救情況

1.道路水源情況

起火建筑距離溫嶺消防大隊約11公里，距離最近的專(zhuān)職消防隊約2公里。建筑周邊無(wú)市政消火栓，西北面約100米處有一條河流。

2.當日氣象

當天為晴天，氣溫1～10攝氏度，東北風(fēng)4～5級。

3.火災特點(diǎn)

（1）易燃可燃物多，導致火勢蔓延迅速。起火的廠(chǎng)房用于鞋類(lèi)制造，存放有大量的塑料、橡膠、布料、粘合劑（主要成分為樹(shù)脂、苯甲烷、聚乙烯醇、乙二醇等）等易燃可燃物品。建筑中部的敞開(kāi)式樓梯，導致底層發(fā)生火災后，產(chǎn)生煙囪效應，高溫煙氣迅速向上蔓延擴大。

（2）違章搭建，增加火災撲救難度。起火主體廠(chǎng)房為磚混結構，長(cháng)24米、寬15米、高10.6米，在其東、南、北三面均搭建了鐵皮棚（鐵皮棚為不規則形狀，最窄處約2.8米，最寬處約6米，高度約4米）和磚體圍墻（圍墻內地面高于室外地面約0.75米），加上緊鄰圍墻為農田，消防車(chē)輛無(wú)法進(jìn)入，造成進(jìn)攻和救人極為困難。由于受風(fēng)向影響，唯一未搭建鐵皮棚的西面處于下風(fēng)方向，高溫與濃煙嚴重影響消防車(chē)和人員近距離滅火和內攻救人。

（3）煙氣濃毒性高，導致人員傷亡大。違章搭建的鐵皮棚內部存有大量的成品鞋和制鞋用的塑料、橡膠、面料、粘合劑等原材料，且極易燃燒并產(chǎn)生大量濃度極高的有毒煙氣和熱量，濃煙和毒氣在極短時(shí)間內充斥整個(gè)建筑，致使人員無(wú)法逃生，也給進(jìn)攻搜救帶來(lái)極大的困難。

4.撲救經(jīng)過(guò)

1月14日14時(shí)52分，溫嶺大隊接到市公安局110指揮中心指令后，迅即調派溫嶺、城東2個(gè)公安消防隊的8輛消防車(chē)41名消防官兵趕赴現場(chǎng)，同時(shí)調派城北、橫峰、牧嶼、澤國、大溪、溫嶠、箬橫、新河、松門(mén)、石塘10個(gè)專(zhuān)職消防隊的12輛消防車(chē)38名消防人員增援。臺州支隊指揮中心接到報告后，立即啟動(dòng)二級火情響應及社會(huì )聯(lián)勤聯(lián)動(dòng)預案，迅速調集椒江、黃巖、路橋、開(kāi)發(fā)區4個(gè)公安消防隊的10輛消防車(chē)40名官兵增援，支隊全勤指揮部隨即趕赴現場(chǎng)，同時(shí)調集公安、醫療救護、供水、供電、通信、交通運輸等社會(huì )聯(lián)勤力量到場(chǎng)。

14時(shí)57分，城北專(zhuān)職隊到達現場(chǎng)后，經(jīng)偵查發(fā)現主體廠(chǎng)房建筑一層、二層以及周?chē)F皮棚均已猛烈燃燒，三層濃煙翻滾，知情人反映二層有人員被困。指揮員立即命令在廠(chǎng)房西面設置2個(gè)水槍陣地，對火勢進(jìn)行控制；在南面利用竹梯從二層救出4名被困人員，并疏散8名被困人員。15時(shí)02分，溫嶺和城東公安消防隊到場(chǎng)后，采取救人與滅火、外控和內攻同步展開(kāi)的戰術(shù)，設立4個(gè)水槍陣地，組織攻堅組隊員，強行內攻救人，利用九米拉梯和竹梯從二層、三層窗口救出5名被困人員。

15時(shí)18分，其余專(zhuān)職隊增援力量到場(chǎng)，現場(chǎng)指揮員組織增設4個(gè)水槍陣地，堵截火勢向北面蔓延；利用消防水罐車(chē)和2部手抬機動(dòng)泵，從附近天然水源取水進(jìn)行不間斷供水；調派挖掘機對廠(chǎng)房東面的鐵皮棚及圍墻進(jìn)行破拆，開(kāi)辟進(jìn)攻通道。
15時(shí)50分，火勢基本得到控制。16時(shí)10分，臺州消防支隊全勤指揮部及各增援力量到達現場(chǎng)，成立火場(chǎng)指揮部，對火場(chǎng)發(fā)起總攻，組織5個(gè)攻堅組進(jìn)入內部全面搜尋，在二層由北至南第三間靠西側發(fā)現13名遇難者，在三層由北至南第二間走道內發(fā)現2名遇難者，在一層東面鐵皮棚下發(fā)現1名遇難者。16時(shí)40分，明火被完全撲滅。16時(shí)45分，第一次現場(chǎng)搜索完畢，共發(fā)現遇難者遺體16具。隨后，又組織對整個(gè)火場(chǎng)進(jìn)行反復搜尋清理，未再發(fā)現遇難人員。

四、火災損失

（一）人員傷亡情況

此次火災共造成16人死亡、5人受傷（1人骨折、4人呼吸道灼傷）。

（二）直接經(jīng)濟損失統計情況。

火災過(guò)火面積約1080平方米，燒損3層磚混結構建筑1幢，東、南、北3側毗鄰單層鋼棚，燒損（毀）皮鞋加工流水線(xiàn)、縫紉機及皮鞋加工原材料、半成品、成品若干，溫嶺市價(jià)格認證中心鑒定的火災直接財產(chǎn)損失為362640元，造成直接經(jīng)濟損失共計1620萬(wàn)元。

五、起火原因

1月14日，浙江省政府成立了由省安監局牽頭，省公安廳、省監察廳、省總工會(huì )、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關(guān)職能部門(mén)組成的事故調查組，并邀請公安部火災事故調查專(zhuān)家參與，依法對事故原因開(kāi)展調查、取證、分析、認定等工作。事故調查組通過(guò)開(kāi)展事故現場(chǎng)勘查、走訪(fǎng)調查取證、考察對比同類(lèi)企業(yè)生產(chǎn)現狀、組織專(zhuān)家分析論證、查閱相關(guān)部門(mén)工作臺帳資料等工作，經(jīng)過(guò)認真分析和討論，查明了“1?14”火災事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定起火原因為位于大東鞋業(yè)有限公司東側鋼棚北半間的電氣線(xiàn)路故障，引燃周?chē)械瓤扇嘉镆l(fā)火災。

六、主要教訓

（一）大東鞋業(yè)有限公司主體廠(chǎng)房未經(jīng)消防審批，廠(chǎng)房?jì)认鹚ㄐ瓮撛O，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門(mén)未采用平開(kāi)門(mén)，存在嚴重消防安全隱患。廠(chǎng)房?jì)入姎饩€(xiàn)路及用電設備沒(méi)有專(zhuān)業(yè)電工維修保養，線(xiàn)路陳舊、敷設不規范，部分線(xiàn)路未采取穿管等防火保護措施，直接經(jīng)過(guò)存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車(chē)間，導致電氣線(xiàn)路起火后迅速蔓延。同時(shí)，違規擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。

（二）大東鞋業(yè)有限公司內部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，消防安全無(wú)人具體負責，并因計件工資及員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內部組織管理松散，安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度均得不到有效執行和落實(shí)。

（三）溫嶺市城北街道楊家渭村委會(huì )以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會(huì )未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠(chǎng)違章搭建行為，對大東鞋業(yè)有限公司長(cháng)期存在的嚴重消防安全隱患沒(méi)有及時(shí)勸阻并向上級政府和有關(guān)部門(mén)報告。

（四）溫嶺市城北街道以及轄區派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒(méi)有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監督檢查不到位。大東鞋業(yè)有限公司開(kāi)辦十年來(lái)街道有關(guān)部門(mén)和派出所沒(méi)有對其進(jìn)行安全專(zhuān)項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門(mén)安全管理存在死角盲區，致使大東鞋業(yè)有限公司嚴重消防安全隱患長(cháng)期沒(méi)有得到有效整治。

（五）溫嶺市相關(guān)部門(mén)消防安全監管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋業(yè)有限公司違章搭建行為及企業(yè)內部嚴重消防安全隱患長(cháng)期沒(méi)有得到重視和整治，反映出當地消防安全大檢查大排查沒(méi)有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監等部門(mén)在執法、監管和指導城北街道工作上存在疏漏。

（六）溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開(kāi)展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災事故，暴露出當地黨委、政府對有關(guān)部門(mén)和基層街道政府開(kāi)展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

七、火災責任及處理情況

臺州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災事故是一起重大責任事故。

（一）追究刑事責任的人員

1.林劍鋒，臺州大東鞋業(yè)有限公司法人代表、執行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。對事故發(fā)生負有直接責任。

2.林真劍，臺州大東鞋業(yè)有限公司股東、監事。對事故發(fā)生負有直接責任。

2014年11月27日，浙江省溫嶺市人民法院對該火災責任人重大責任事故一案進(jìn)行一審宣判：林劍鋒、林真劍分別被判處有期徒刑5年6個(gè)月、5年。

（二）給予黨紀或政紀處理的人員

政府部門(mén)15名相關(guān)責任人均受到黨紀或政紀處理（略）。

（三）對相關(guān)單位的行政處罰建議

1.依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規的規定，由臺州市安全生產(chǎn)監督管理局對大東鞋業(yè)有限公司處以規定上限的罰款。

2.由臺州市政府責成有關(guān)部門(mén)依據相關(guān)法律法規規定，對大東鞋業(yè)有限公司依法予以取締。

3.臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安監局。
 

——摘自《2015中國消防年鑒》